麻醉合同病历码_________病人_________性别__________________年_________月_________日生因患_________需施_________手术经贵院_________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项并已充分了解同由贵院施行该项手术麻醉一、施行麻醉及麻醉监视的方式_________。二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书）_________。贵院施手术麻醉时应善尽医疗上必要的手术麻醉或麻醉恢复期间若发生紧急情况同受贵院必要的紧急处置。此致_________医院（诊所）立同书人（签章）_________身份证码_________住址_________电话_________与病人的系__________________年____月____日附件一、立同书人由病人亲自签署。病人未成年人或无法亲自签署的可由其家属签署。二、立同书人非病人本人的“与病人的系栏”应填写与病人的系。三、医院病人施手术后如有再度施手术的必要除有紧急情况外仍应依本格式说明并再签署同书始得之。四、诊所施门诊手术时本同书。文
